应对“顽固”血脂，新型降脂药新在哪？

■蔡洁 麻静

“高脂血症好多年，医生说一定要好好控制血脂，可是每天吃药太麻烦，血脂也没有降到目标值，还能有什么办法呢？”这是眼下不少与血脂鏖战者的烦恼。

高脂血症是一种常见的代谢性疾病，常与糖尿病、高血压、肥胖等多种慢性病共存，与心脑血管疾病的发生密切相关，血脂成分中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高是冠状动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生发展的关键危险因素。药物治疗方面,他汀类、贝特类药物作为一线降脂药物已广泛应用于临床。然而，仍有10%至20%的患者治疗效果不佳，我国部分患者对他汀类药物耐受性较差，在用药后易产生肌肉酸痛、消化道反应等不良问题，这为高血脂患者的血脂管理带来困难。

近年来，一种新型降脂药物——PCSK9抑制剂进入临床应用，药物通过皮下注射的方式给药，具有长效性和便捷性的优势，可以每2周到每6个月注射一次，为患者提供了治疗新选择。

我国已有四种PCSK9抑制剂上市

前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）其实是一种肝细胞合成的丝氨酸蛋白酶，PCSK9抑制剂主要通过抑制PCSK9与低密度脂蛋白受体的结合，从而减少PCSK9对低密度脂蛋白受体的分解，提升低密度脂蛋白受体的数量，使肝脏分解多余LDL-C的能力增加，从而降低LDL-C的作用。

我国目前已有四种PCSK9抑制剂获批上市，包括三种竞争性结合循环中PCSK9的单克隆抗体（依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗），以及一种靶向PCSK9的小分子干扰RNA药物（英克司兰）。

相比常用的他汀类和贝特类药物，PCSK9抑制剂的降脂作用更强效，此外PCSK9抑制剂对降低甘油三酯、脂蛋白a等其他血脂组分也有着一定的额外获益。与此同时，此类药物导致转氨酶升高、肌肉酸痛、血糖升高等他汀常见不良反应的几率也远低于他汀类药物。如何选择这些PCSK9抑制剂？它们主要有四个方面的差异——

降LDL-C起效速度方面：依洛尤单抗最快，给药后4小时内实现对PCSK9最大抑制，4至7天即实现对LDL-C水平最佳控制。英克司兰最长，若是一针方案，单次给药后分别在第30天和第60天实现对PCSK9最大抑制以及对LDL-C最佳控制。英克司兰两针方案则在第1天和第90天给药，在第5个月实现LDL-C最大降幅后，LDL-C水平开始逐渐回升。阿利西尤单抗和托莱西单抗居中，约2周达到LDL-C最佳控制。

降LDL-C幅度方面：受到上市时间不同的影响，目前的研究数据显示，依洛尤单抗、阿利西尤单抗、英克司兰治疗较基线LDL-C分别降低70.2%、48.6%和33%-35%。

注射频率：依洛尤单抗可以每2周注射一次或每月注射一次，阿利西尤单抗需要每2周注射一次，托莱西单抗是每2周、4周或6周注射。英克司兰的给药频次更低，在初次给药后3个月时给药一次，之后只需要每半年给药一次，进一步提高了用药的便捷性和依从性。

贮藏条件：三种单克隆抗体药物（依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗），需要避光冷藏（2℃至8℃）保存，如果没有冷藏条件的，室温条件下（25℃）最多保存30天。英克司兰作为小干扰RNA药物，可贮存在不超过25℃的环境中，不宜冷藏保存，过低的温度会破坏药物的RNA结构，降低药效。

谁适合用新型降脂药？

在降脂药物治疗的过程中，医生会根据病人的具体健康情况评估ASCVD危险程度，确定降脂治疗的目标值。如果有以下情况时，可能会建议病人使用PCSK9抑制剂：接受中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂，LDL-C仍不能达标者；基线LDL-C水平较高、且预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者；不能耐受他汀类药物的患者；接受最大耐受剂量他汀类药物治疗后，LDL-C水平仍不达标的杂合子型家族性高胆固醇血症（FH）患者；纯合子型FH患者。

那么，PCSK9抑制剂需要去医院注射吗？PCSK9抑制剂为皮下注射，其实学会使用方法后可以在家自己注射。要注意的是，将单抗从冰箱取出后，静置于室温30分钟。注射前应检查药物的外观，注意是否存在颗粒物或变色。正常应为澄清至乳白、无色至淡黄色的液体。如果溶液浑浊、变色或含有颗粒物，请勿使用。注射部位为腹部、大腿或上臂，注意避开活动性皮肤疾病或损伤（例如淤青、红肿、晒伤、皮疹、发炎或皮肤感染）。每次注射时应轮换使用注射部位。

使用新型降脂药要注意什么？

根据目前的临床结果看，PCSK9抑制剂总体安全性良好，使用期间也可能出现以下不良反应，例如：注射部位反应（疼痛、红斑、硬结等）、流感样症状、过敏反应、肝功能异常、肌肉症状。

在使用期间，注意以下几点：

定期监测：使用PCSK9抑制剂期间，特别是在与他汀类药物联合使用时定期监测血脂水平、肝功能及肌肉症状。

过敏反应：如出现皮疹、呼吸困难等过敏反应，应立即停药并就医。

妊娠和哺乳期：尚无足够数据支持PCSK9抑制剂在妊娠和哺乳期的安全性，建议避免使用。

药物相互作用：PCSK9抑制剂与其他药物的相互作用较少，但仍需注意与免疫抑制剂、抗凝药物等的潜在相互作用。

PCSK9抑制剂在治疗高脂血症和家族性高胆固醇血症等疾病中降脂疗效确切，尤其是对他汀类药物治疗效果不佳的患者，其与他汀类药物联合使用可以强化降脂疗效，提供了新的治疗选择，但要提醒的是务必在医生的评估指导下使用。

（作者分别为上海交通大学医学院附属仁济医院内分泌科主治医师，主任医师）

责任编辑：张建伟